病历体格检查书写范文 体 格 检 查  体温368℃

2019-09-11 来自:网络

健康人体格检查的病历书写

  体 格 检 查  体温36.8℃,脉 Bo76/min,呼吸18/min,血压120-80mmHg,Shen高170cm,体重56kg.一般情况 发育正Chang,营养良好,自动体位,神志清楚,对答Qie题,检查合作.步入病房.  皮肤 色泽Zheng常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝Zhang和蜘蛛痣.  淋巴结 颊下 颌下 Jing部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.  头Bu及器官  头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密Fen布均匀.  眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水Zhong,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两Ce瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视Li粗测正常.  耳:两耳廓正常,外耳道无脓Xing分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常.  Bi:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦Qu无压痛,无流涕和出血.  口腔:唇不Fa绀,无龋齿,义齿,缺齿.牙龈不肿胀,无溢脓及Se素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔Bao白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.  Jing部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉Yi常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气Guan居中.  胸部 胸廓无畸形,乳房两侧对Cheng.胸式呼吸为主,呼吸节律规整.   Fei脏   视:胸式呼吸稍弱,节律正常,Liang侧对称.  触:两侧呼吸动度相等,语音震Chan无增强,无胸膜摩擦感.  叩:呈清音,肺下Yuan位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋Jian;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.  Ting:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未Wen及胸膜摩擦音.  心脏   视:心前区Wu隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,Bo动范围直径约1.5cm.  触:心尖Bo动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲Dong.  叩:心浊音界如附表.   右(cm) Lei间 左(cm)  2.5 Ⅱ 3  2.5 Ⅲ 4  3 Ⅳ 7  Ⅴ 8.5  Suo骨中线距前正中线9cm.  听:心率76/min,Xin律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音He心包摩擦音.  桡动脉:搏动有力,节律整Qi,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正Chang,脉率76次/分  周围血管征:无Mao细血管搏动和枪击音.   腹部   视:腹Wu膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波.  触:腹壁Rou软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋Xia未触及.无液波震颤.未触及包块.  叩:Gan脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.  Ting诊:肠鸣音正常,3~5/min,未闻及血管杂Yin.  肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括Yue肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.Wai生殖器发育正常.  脊柱及四肢 脊柱Wu畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水Zhong.  神经系统 皮肤划纹征(-).Sheng理反射存在,未引出病理反射.

怎么写病历

  门诊病历  【要求】  病历封面应将患Zhe的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项Tian写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按Chu诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复Zhen病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查Yao求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当You接诊医师在患者就诊时完成。  【格Shi】  1.初诊格式:  ×科、×年×月×日  Zhu诉:  现病史  既往史、个人史、家庭史等(Yao求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意Yi的病史)  体格检查:(主要记录阳性体Zheng及有意义的阴性体征)  实验室检查结果  特Shu检查结果  初步诊断  处理与建议:(1)  (2)  Yi师签名:×××  2.复诊格式:  ×科、×Nian×月×日  病史:(1)上次诊治后的情Kuang  (2)上次建议检查的结果  体格Jian查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)  Shi验室检查及其他特殊检查结果  初步诊断:(Zhen断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,Ying再写诊断。)  处理与建议:(1)  (2)  Yi师签名:×××  3.门诊病历封面见Fu页。  【示例】  初诊示例  内科:1994Nian3月20日  阵发性咳嗽半月。  Ban月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏Leng发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。Zeng服止咳糖浆等3天,效果不好。  既往有10Nian余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,Bu吸烟。否认肺结核病史。  体格检查:BP 128/80mmHg,Wu呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰Yin,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,Lv齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢Wu浮肿。  血常规:Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。  Chu步诊断:慢性支气管炎急性发作。  处理:(1)Xiong片  (2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3  (3)Fu方甘草糖浆 10mL t.i.d×3  Yi师签名:×××  复诊示例  内科:1994Nian3月25日  经以上处理后咳嗽稍缓解,已Bu咯痰。  体格检查:一般情况可,双肺未闻Ji干性、湿啰音。  胸片:双肺纹理增粗,Wu主质性病变,心影正常。  处理:(1)Fu方甘草糖浆10Ml t.i.d×3  (2)Jiao沙霉素 0.2 t.i.d×3

大病历的体格检查

  体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺Xu进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。对病Ren态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病Ren反应,冷天要注意保暖。对危急病人可先Zhong点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后Zai做详细检查 ;不要过多搬动,以免加重病情。其Ju体内容如下: 全身或局部浅表淋巴结You无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动Xing、瘘管、疤痕等)。淋巴结主要有:耳前、耳后、Ru突、枕骨下、颌下、颏下、 颈前、颈后、锁Gu上、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结。 (1)Tou颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色Ze、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大Xiao、饱满或凹陷。(2)眼:视力(必要时检查),Mei毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(Shui肿、运动、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、Yun动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水Zhong),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),Tong孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。(3)Er:有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力(4)鼻:You无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻Sai、有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛。(5)Kou:口腔气味,有无张口呼吸,唇(畸形 、Yan色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),Ya(龋齿、缺齿、义齿、斑釉牙、残根,以如下Xing式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、Zhong胀、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌Zhi、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),Jia粘膜(发疹、溃疡、出血),咽(色泽、Fen泌物、反射),扁桃体(大小,充血、分泌Wu、假膜 ),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。 (1)Xiong廓(对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压Tong),呼吸(频率、节律、深度),乳房疾病按乳Fang检查要求描述。有无静脉曲张,皮下气Zhong。(2)肺脏:视诊:呼吸运动(两侧Dui比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。触Zhen:呼吸活动度、语颤,有无胸膜摩擦感、皮下Nian发感。叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过Qing音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。听诊:Hu吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部Wei),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(Zhu意对称部位)等。(3)心脏:视诊:有无心前区Long起,心尖搏动(位置、范围、强度)。触Zhen:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有Wu震颤(部位、期间)和心包摩擦感。叩诊:心脏Zuo、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距Li表示,并在表下注明左锁骨中线到前正中线的距Li下表是叩诊https://www.wenku1.net/list/广州初三英语单词表/的正常标准范围:心脏相对Zhuo音界 右肋(cm) 肋间 左肋(cm) 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6  Ⅴ 7~9 Zuo锁骨中线距前正中线8~10cm   听诊:Xin率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2De比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部Wei、性质、时期 、强度、传导方向)和心包摩擦音。 Fu水或腹部包块时测腹围(1)视疹:外Xing(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,胃肠蠕Dong波、有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如You,记录血流方向)、疝和局部隆起(器官或Bao块)的部位、大小、轮廓,腹部体毛。(2)触诊: Fu壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震Chan感及包块(部位、大小、形态、硬度 、压痛、Bo动、移动度)。肝脏:大小(右叶以右锁骨中Xian从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶Xia缘多少厘米表示之),质地、表面光滑度,Bian缘,有无结节、压痛和搏动。胆囊:大小,Xing态,有无压痛、Murphy征脾脏:大小,Ying度 ,表面,边缘状态,移动度,有无Ya痛摩擦感。脾肿大以二线法表示(图1)。Shen脏:大小,形状,硬度 ,移动度,有无压痛Bang胱:有无膀胱膨胀,肾区及......余下Quan文>>

门诊病历怎么写

  门诊病历    【要求】  病历封面Ying将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住Zhi等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,Ying按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则An复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格Jian查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录Ying当由接诊医师在患者就诊时完成。  【Ge式】  1.初诊格式:  ×科、×年×月×Ri  主诉:  现病史  既往史、个人史、家Ting史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或Qi他有意义的病史)  体格检查:(主要记Lu阳性体征及有意义的阴性体征)  实验室检查结Guo  特殊检查结果  初步诊断  处理与建Yi:(1)   (2)  Yi师签名:×××  2.复诊格式:  ×Ke、×年×月×日  病史:(1)上次诊Zhi后的情况   (2)上次Jian议检查的结果  体格检查:(主要记录阳性体Zheng变化和新的阳性体片发现)  实验室检查及Qi他特殊检查结果  初步诊断:(诊断无改变者,Bu必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)  Chu理与建议:(1)  (2)  Yi师签名:×××  3.门诊病历封面Jian附页。  【示例】  初诊示例  Nei科:1994年3月20日  阵发性咳嗽半Yue。  半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏Leng发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏Chou痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。  Ji往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢Xing支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。  Ti格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困Nan,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻Ji湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂Yin,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢Wu浮肿。  血常规:Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。  Chu步诊断:慢性支气管炎急性发作。  处理:(1)Xiong片  (2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3  (3)Fu方甘草糖浆 10mL t.i.d×3  Yi师签名:×××    复诊示例  内Ke:1994年3月25日  经以上处Li后咳嗽稍缓解,已不咯痰。  体格检查:一般Qing况可,双肺未闻及干性、湿啰音。  胸片:双肺Wen理增粗,无主质性病变,心影正常。  Chu理:(1)复方甘草https://www.wenku1.net/list/先进职工表彰决定/糖浆10Ml t.i.d×3  (2)Jiao沙霉素 0.2 t.i.d×3  Yi师签名:×××

表格式病历下能书写完整的原因是什么?主诉和病史都能写,但体格检查和入院诊断不能写入,请问什么原因

  ,每一个人下一步该如何走,明天要选择什Me样的职业

物诊实验除了体格检查,写病历,还有什么 30分

  原理,使用的仪器设备,结论

跟骨骨刺的体格检查病例怎么写

  望、触、动、量、辅助检查的顺序:足跟皮Fu有无改变,皮下是否触及结节、肿物,压痛点Wei置、范围、是否局限,踝关节主动活动、被动活动Fan围,是否伴有疼痛,及疼痛位置。除阳性Ti征以外,前足、足掌、足背阴性体征,比如Mu外翻、高足弓等。    希望对你有所帮助。

护士收集病人身体状况客观资料的主要方法是 A阅读病历 B作辅助检查 C看护理记录 D采集病史 E护理体检

  那就是E护理体检。因为要的是客观资料。    Ji得采纳啊

标签:病历 体温

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